国医大师石学敏针灸治疗失眠症的案例与治则

导读：石学敏教授，世界著名中医针灸学专家，中国工程院院士，国医大师，博士生导师，国家有突出贡献专家，中国针灸协会高级顾问，天津针灸学会名誉会长，欧洲传统中医协会顾问。

病例1
孙某 男 48岁 教员  入院日期：1981年9月9日
主诉 失眠10年。
病史 患者平素易怒，失眠10余年，但时轻时重，伴记忆减退，头晕头胀，胸胁胀满，口苦咽干，小便色赤，曾在某医院诊治，诊为神经衰弱，采用中西两种治疗方法，症状时轻时重，今日来我科住院治疗。
查体和实验室检查 神清合作，思维正常，心率78次/分，律齐，血压140/80mmHg,神经系统检查无阳性体征，舌质暗有瘀斑，脉弦。
中医诊断 不寐(肝郁气滞证)。
西医诊断 失眠症。
辨证 肝主疏泄，性喜条达，恼怒伤肝，肝失条达，郁滞不通，逆乱之气上冲，扰乱神明，心神不安，夜卧不宁。
治则 行气活血，安神定志。
选穴 神门、膈俞、气海、肝俞、三阴交、四神聪。
操作 膈俞、肝俞向棘突方向斜刺，进针1.5寸，均施捻转泻法；气海直刺进针1.5寸，施呼吸补泻之补法，四神聪直刺0.2～0.5寸，施平补平泻法，余穴同前。
治疗经过 每日针刺1次.3次治疗后可入睡6小时，3个月后追访，一切正常。

病例2
熊某 女 21岁 学生  入院日期：1982年7月13日
主诉 失眠1周。
病史 患者因食后贪凉，近1周来胃脘胀满，纳呆，失眠，头痛头晕，经服中药治疗无效，今来我院住院治疗。
查体和实验室检查 发育正常，营养良好，面色黄无华，心律齐，心率78次/分，两肺（-），胃脘部饱满，无按压痛，肝脾未触及，神经系统无阳性体征，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。
中医诊断 不寐(脾胃痰热证)。
西医诊断 神经衰弱症。
辨证 食滞胃肠，酿成痰热，壅滞于中，痰热上扰，以致卧不能安。即《内经》所谓：“胃不和则卧不安。”症见失眠，脘满闷，舌苔黄厚，脉弦滑。
治则 化食滞，健脾胃。
选穴 神门、足三里、胃俞、脾俞、气海、中脘。
操作 中脘直刺进针1.5寸，施提插泻法。诸穴同上。
治疗经过 每日针刺1次，1 次后冒脘胀满减轻，2 次后入睡正常。

病例3
刘某 男 83岁 退休  初诊日期：2003年1月3日
主诉 失眠间断发作，加重1个月。
病史 患者既往经常间断出现失眠，近日又发失眠，夜寐不实，易醒，体瘦，大便偏干，胃纳欠佳。
查体和实验室检查 神清，发育正常，头发白，面色无华，心肺（-），心率85次/分，腹软，肝脾未触及，腱反射存在，病理反射未引出。血压：140/80mmHg。舌红少苔，脉弦细。
中医诊断 不寐。
西医诊断 神经衰弱。
辨证 患者年事已高，阴气虚衰，肾阴不足，不能上济心火，心火扰动，心神不宁，故失眠；脾胃亏虚，气血乏源，故而体瘦，纳差；津液不足，故大便偏干。
治则 滋阴补肾，宁心安神。
选穴 印堂、上星、百会、四神聪、安眠、头维、风池、内关、神门、合谷、太冲、足三里、三阴交、阴陵泉、中脘。
操作 印堂、四神聪、安眠、风池、神门、合谷、太冲、足三里、三阴交、阳陵泉、中脘操作同前；上星、百会、头维浅刺0.3～0.5寸，施捻转平补平泻30s;内关直刺0.5寸，提插泻法1min。留针20min。
治疗经过 每日针刺1次，4次治疗后患者睡眠时间延长，中间醒的次数减少；继续针刺5次后，患者每日可睡4～5小时，又治疗7次后，患者每次可睡6个小时左右，睡眠质量较好，诸症也明显好转。

病例4
贺某 男 38岁  初诊日期：2011年6月12日
主诉 失眠3年，加重3日。
现病史 患者近3年因工作时间无规律，经常失眠，时轻时重，急躁易怒，口苦咽干，时有头晕头胀，饮食不佳。经常服用助眠药物，但最近疗效不佳。近3日夜间失眠严重，几乎不能人睡。面色晦暗，无光泽，舌红，苔黄，脉弦数。
中医诊断 不寐(肝郁火旺，心神失养证)。
西医诊断 神经衰弱。
治则 清肝泻火，宁心安神。
选穴 主穴：神门、三阴交、肝俞、合谷、太冲。配穴：百会、四神聪。
操作 神门进针0.5寸，三阴交直刺1.5寸，捻转补法；肝俞进针1.5寸，刺向横突捻转泻法；合谷、太冲直刺1寸，捻转泻法。百会、四神聪进针0.5寸，捻转补法。以上治疗，每日1次，每周5次，每次30min，两周1个疗程，共治疗3个疗程。
治疗经过 第1次治疗后，自觉头晕头痛减轻。1个疗程后，入睡稍难，睡眠质量尚可，每晚可睡5～6小时。3个疗程后，症状基本消失，睡眠良好，基本不再服用助眠药物，可正常工作及生活。

病例5
张某 女 61岁 退休教师  就诊时间：2009年3月16日
主诉 失眠2年，加重1个月。
病史 患者近2年易疲劳，易感冒，一直夜间入睡困难，睡眠轻浅，多梦，白日伴有疲倦乏力、胸闷心慌、记忆力减退、视力模糊、胃脘部食后胀满，时有恶心欲呕感。2年之间曾间断服用艾司唑仑、唑吡坦，停药后失眠症状仍同前，未见好转。近1个月因照顾生病的老伴较劳累，复加女儿临近预产期，心情紧张，多思多虑，失眠加重，难以人睡，1～2小时方能入睡，伴早醒.醒后难以再入睡，一夜仅眠3小时，多梦，晨起精神不振，头昏沉，疲惫感，周身乏力，时发心烦，不思饮食，大便溏稀不调，舌质淡，边有齿痕，脉沉细无力。全身检查无器质性病变。
中医诊断 不寐(心脾两虚证)。
西医诊断 失眠症。
辨证 患者平素体虚，加之劳倦、思虑过度致心脾两虚，气血失和，心神失养，阳不入阴而发不寐。正如《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。
治则 补益心脾，安神定志。
选穴 百会、四神聪、神门、内关、三阴交、申脉、照海、心俞、脾俞、中脘、足三里。
操作 心俞、脾俞斜刺0.5寸，捻转补法，得气后不留针；百会直刺0.5寸，四神聪以15°夹角刺向百会0.5寸，捻转平补平泻；神门、内关直刺0.5～1寸，捻转补法；足三里、三阴交与皮肤呈45°斜刺0.5～1寸，申脉、照海直刺0.5寸，运用提插和捻转相结合的补泻手法。申脉穴用泻法，足三里、三阴交、照海穴用补法；中脘直刺1寸，平补平泻法；百会加电针。得气后留针20min。每晚睡前耳穴按压心、脾、神门、交感。
治疗经过 每日治疗1次。5次治疗后患者入睡时间缩短为约50min,晨起头晕减轻，情绪好转。继经2周治疗后睡眠可达6小时左右，梦少，白天自觉精力充沛，能正常家务，情绪平稳。换用每晚临睡前用艾条温和灸足三里15min以巩固疗效。
按语 失眠是指经常不能获得正常的睡眠而言，轻者入眠艰难，时寐时醒。重者彻夜不眠，失眠为多种疾病的症状之一。针灸治疗失眠是对病因、症状共向调节，治疗关键就在于根据证候的属性来调节阴阳的偏盛偏衰，疏通经络，使机体归于“阴平阳秘”，恢复其正常生理功能，从而达到改善睡眠的目的。
该病病机复杂，须认真辨证，一般可分为以下几个证型。
(1)心肾不交，心阳不得下降以温肾水，肾阴不得上济以养心阳，阴阳水火失去协调，则出现心肾不交。症见虚烦不眠，耳鸣头晕，胸闷，精神倦怠，口干，五心烦热，腰酸，肢软，舌红，脉细数等一系列临床指征。治宜滋阴潜阳，交通心肾，引火归元。
选穴 神门、肾俞、心俞、三阴交。
方中神门、心俞清心宁神引火归元；肾俞、三阴交滋肾益阴，壮水之主。
(2)心脾不足：因病后失调，慢性出血或思虑过度，饮食不节以致心血耗伤，脾气受损。症见失眠多梦，心悸健忘，饮食减少，腹胀便溏，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，脉细弱。治宜补益心脾。
选穴 神门、脾俞、足三里、三阴交。
方中脾俞，足三里健脾益气，三阴交、神门养血安神。
(3)肝胆火旺：暴怒伤肝或肝气不舒，郁而化火，即所谓“气有余便是火”,故烦躁易怒，尿赤，舌质红，苔黄燥，脉弦数。治宜清肝泻火。
选穴 神门、三阴交、肝俞、合谷、太冲。
方中神门、三阴交镇静安神，肝俞疏肝理气，合谷、太冲泻肝降火。
(4)痰火郁滞：胆为中正之官，喜宁静，恶烦躁，若素体虚弱，久病未复，思虑过度，均使肝胆疏泄无权，郁而化火，烁液为痰，痰火郁滞，症见夜不得寐，惊悸，手足心热，脉弦数有力。治宜清热化痰。
选穴 神门、丰隆、足三里、太冲、行间。
方中丰隆、足三里健脾利湿除烦，太冲、行间、神门理气、泻热、清心、安神。
(5)气滞血瘀：发病时间较长，加之忧思过度，肝失条达，郁滞不通，逆乱之气上冲，扰乱神明，故夜卧不宁。治宜行气活血。
选穴 神门、膈俞、肝俞、气海、四神聪、三阴交。
方中膈俞为血之会穴，活血化瘀，肝俞、气海行气活血，四神聪、三阴交镇静安神。
(6)胃气不和：食滞胃肠，酿成痰热，壅滞于中，痰热上扰，以致卧不得安。症见失眠，脘闷，舌苔黄厚，脉弦滑。治宜行气和胃，化食滞。
选穴 神门、足三里、胃俞、脾俞、气海、中脘。
方中神门安神定志，气海、中脘行气而化食滞，胃俞、脾俞、足三里健脾和胃。总之，不寐一症貌似简单，实则复杂，必先辨明所伤脏腑，方可选穴配方。然情志内伤，往往多脏受累，扑朔迷离，不易区别，辨证时须于本质处着眼，找出主要矛盾，方能获效。