互联网医疗的演进与变局
导读：随着医院的进场，互联网医疗公司能在院内获得分润的业务将越来越少，原先市场的模糊点日渐清晰。未来第三方平台的增长主要来自院外的自费市场，能发展出规模的还是那些能掌握特殊资源的公司。
由于中国互联网公司主要是跟随美国的对标公司亦步亦趋的发展，在美国互联网医疗兴起之后，中国也出现了很多对标美国互联网医疗公司的商业模式。但是，由于中国医疗体制与美国完全不同，互联网医疗如果用美国模式，在中国始终无法真正突破。但如果用中国自身的发展模式，又是长期游走在灰色边缘的医院导流模式，随着政府的监管加强，这样的模式早晚会消亡。
不过，中国互联网医疗公司还是走出了一些特殊的商业模式，主要是依靠特殊的资源导入支撑起了营收规模，这主要包括两个方向，分别是2B和2C。2B和美国的商业模式比较接近，主要是企业的员工健康福利采购，不过，中国企业对健康福利的采购总体有限，这类公司未来的增长仍然需要依靠特殊资源的导入。2C模式则主要依靠流量导入，通过大流量平台的接入来推动自身产品的销售，不过，2C的主营业务仍然集中在非药品，真正的药品只占其中的一小部分，本质仍然是传统的电商模式。
借助特殊资源的商业模式虽然无法被别的公司抄袭，但也无法复制，成为少数几个能上市的公司。这不仅代表了院外互联网医疗在中国发展的现状，也代表了未来的发展方向。
但是，囿于中国的医疗体制，建构于其上的院内互联网医疗有着较强的路径依赖。这一路径依赖使得互联网医疗日益自我强化原有的发展逻辑，最终积重难返。
要理解互联网医疗的路径依赖，首先必须理解中国医疗服务体系自身的路径依赖。长期以来，中国的医疗服务体系的支付方主要是政府医保和个人自费，对医疗机构没有控费能力。同时，政府长期压制医疗服务价格，使得医生的收入结构主要依靠药品回扣，形成了以药养医的局面。以药养医导致药价虚高，因此政府的控费环节主要集中在药价上。同样由于缺乏制约，大医院利用自身优势，聚集了最优势的医疗资源，从而引发虹吸病人的怪象。最终导致了看病难和看病贵的局面。
从上述的简单分析来看，中国的医疗服务是在失衡的结构下发展的。在整个体系中，服务方最为强势，支付方无能为力，产品方借助服务方也能分一杯羹。服务方在过去二十多年的发展过程中，正在不断强化自身的优势以获取与支付方和产品方谈判的筹码。在这样强烈的路径依赖下，政府要想改变失衡的结构就必须扶植支付方以制衡服务方，进而规制产品方。
在服务方没有约束的线下医疗体系的背景下构建互联网医疗体系，只可能去强化原有的发展逻辑。如果没有支付方的进场和支持，想仅仅依靠自身的力量去制约服务方无疑是螳臂挡车。因此，互联网医疗在当前的发展模式更多的是只能满足服务方的扩张。但要满足服务方的扩张并不容易，这源于市场的供需不匹配。由于大医院聚集了优质的医疗资源并虹吸病人，病人获取非大医院的医疗服务较为容易，并不存在线上的迫切需求。但病人所需的优质医生光满足线下就已经顾不过来，没有时间和精力来满足线上的需求。
不过，随着政策对大医院的打压和对基层的扶植日益加强，拥有优质医疗资源的大医院的虹吸能力受限，但基层医疗机构对病人的吸引力并不强，大医院和基层都面临扩张的共同问题。医联体的出现既体现了政策对双方的要求，又满足了自身发展的需求。因此，医联体不仅受到政府的青睐，也成为大医院扩张的新模式和基层发展的新方向。但是，医联体在本质上并不能真正成为强基层的手段，大医院更多的是将基层作为吸收病人的手段，而非系统性的帮扶基层发展。虽然大医院托管了大量基层医疗机构，但对其进行有效管理并推动基层医生能力的提升仍然没有成熟的模式出现。随着这些大型医联体的布局完成，中国大医院的跑马圈地运动将逐渐终结，未来谁拥有大体量的医联体，谁就能真正将自身发展壮大。
在这样的前提下，互联网医疗的机会仍然在为大医院扩张上，因此，真正有机会的是在为医联体提供完整解决方案的商业模式，其他的那些意图依托医疗机构来发展线上服务市场是不可能获得真正发展前景的。无论是从医还是药来看，这一政策强化的是医联体内的正向循环，无法成为第三方平台可规模化的商业模式。
但是，药品销售在医疗开支上仍然占有很大的市场份额，市场对通过互联网开具处方并外流仍然抱有很大的希望，通过线上的形式卖药是互联网医疗存在的本质。因此，医保支付的线上化仍然是各方关注的焦点。
2019年，国家医疗保障局发布了《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，对互联网医疗的医保支付政策给出了明确的原则：分类管理和与线下服务一致的互联网化是监管的主基调，这也意味着线上医疗服务将只是线下医疗机构的附庸。
而在2020年1月份发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》中也再次明确了这一点，互联网医院受到线下医疗机构的制约，将与线下医疗机构共享医保额度，报销比例可能也会渐趋一致。由于医保总额是和线下医院的业务能力一致的，本身有更强线下业务的医疗机构也将有更高的医保额度，基于其上的互联网医院才可能借助医保获得扩展，而平台型互联网企业则需要借助线下医疗机构的医保额度，这明显制约了其可扩展性。
从医保政策来看，互联网医疗的发展取决于是医院的互联网化，面对当前的现状，医院越来越重视互联网，未来运营模式将发生改变。
原先线下医疗机构的主要覆盖范围在周边，依赖口碑效应，已经有着稳定客群的公立高等级医院对线上医疗并不是有着特别的需求，特别是在线下病人爆满的前提下，医院自己做互联网医疗的意愿度是很低的。但在疫情到来之后，线下医疗机构的客流将在一段时间内面临很大的不确定性，这推动了其对互联网工具的真正重视。
随着医保报销的落地，大医院未来将线上服务进行整合，推动中青年慢病患者在线上进行复诊、配药和检查单的开具。从几个地方的政策来看，互联网医疗的大额开支还是集中在药品上，由于医保额度主要分配到各个医院，医院无法也不愿意和药店共享医保额度。因此，比较现实的路径还是医院通过自己的药房来提供药品服务而非和零售药店合作。
药店目前还是集中在使用个人账户的医保额度，难以很快过渡到直接使用门诊统筹资金。不过，从趋势来看，随着医保个人账户的最终取消，药店也将过渡到使用门诊统筹资金，但在个帐未并入统筹之前，统筹资金还难以支撑这样的压力。
而对第三方平台来说，互联网医疗的主营收入还是药品，原先在线下医院未进入的情况下可以吸纳所有中青年客户，但随着线下机构的进场，用户将出现持续分流，削弱平台原有的势能。由于医疗服务的区域性较强，慢病人群有自己经常看病的医院和医生问诊和药品获取，将很快从平台分流出去。
互联网平台的高年资医生将在未来出现服务频次下降，而在所属的医院自身平台的服务频次则出现上升，最终导致互联网平台日趋成为低年资和基层医生汇集的平台，向基层医疗机构的线上化演变。但囿于医保额度与线下医疗机构的捆绑，与低等级医疗机构合作的互联网医疗平台难以获得高额医保额度，市场规模极为有限。
总体来看，支付方的入场将加速医疗机构的互联网化，扩大整个互联网医疗市场，但对纯线上的互联网医疗公司的忧喜参半，虽然医保可以支付，但用户却会出现分流，尤其是慢病人群。而对医院来说，将线上服务纳入进来之后，医院的服务将获得更有价值的扩张，有助于更好的留住病人和树立口碑，加快自身的转型。虽然高等级医疗机构集中在维护和吸引自身的客群，公立医疗机构的互联网平台发展不会太快，但随着趋势的确立，其未来的发展将逐步加速。
因此，随着医院的进场，互联网医疗公司能在院内获得分润的业务将越来越少，原先市场的模糊点日渐清晰。未来第三方平台的增长主要来自院外的自费市场，能发展出规模的还是那些能掌握特殊资源的公司。这些特殊资源只掌握在少数互联网寡头和以保险为主的大型产业公司手中，其他中小型公司将逐步转型或被整合。
本文节选自Latitude Health最新推出的报告《互联网医疗：规模、价值和局限》，该报告通过对美中两国的互联网医疗市场进行较为全面的分析，指出由于美中两国完全不同的医疗体制，美国市场的模式完全无法照搬进入中国。中国互联网医疗将日益区隔为两个市场，一个是以企业福利和大健康产品销售为主的院外市场，一个是以大医院牵头的医联体院内市场。