朱婉华名中医治疗痛风性关节炎的经验

导读：痛风是一种内源性嘌呤代谢性疾病，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，以急性关节炎反复发作、关节畸形、泌尿系结石、痛风性肾病等为主要临床特征，是常见多发的风湿性疾病。

痛风是一种内源性嘌呤代谢性疾病，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，以急性关节炎反复发作、关节畸形、泌尿系结石、痛风性肾病等为主要临床特征，是常见多发的风湿性疾病。该病属中医“痹证”的范畴，著名风湿病专家朱良春教授依据该病的特征性而称之“浊瘀痹”，创立泄浊化瘀大法，疗效确切。朱婉华教授在继承其父朱老学术思想的基础上，将痛风的病机治则遣方择药不断完善发展，恪守泄浊化瘀法的同时，重视调整脾肾功能，在防治痛风性关节炎的临床研究中，积累了丰富的经验，现介绍如下。
一、泄浊化瘀，推陈致新
《医学入门·痛风》云：“形怯瘦者，多内虚有火；形虚肥者，多外因风湿生痰，以其循历遍身，曰历节风，其如虎咬，曰白虎风，痛风必夜甚者，血行于阴也。”历代医家对痛风的论述，多囿于外邪或兼夹郁火致病之说。朱良春教授对痛风的证候病因曾有“症似风而本非风”、“乃浊毒瘀滞使然”的高度概括。朱老师亦认为痛风多由内生湿(痰)浊，留阻血脉，难以泄化，血涩结滞，化为浊瘀，郁闭化热，蓄积成毒。浊毒滞留血中，适逢外邪相合，或嗜酒，恣食肥甘均可诱发。临证中出现骨节剧痛，或溃流脂浊，或关节蹉跎，或石淋尿血，甚则关格尿闭等险恶之征。凡此种种，皆由浊毒瘀滞为患，导致本病的发生。朱老师认为，泄浊化瘀，荡涤污垢，推陈致新，不但可以解除痹痛，而且能够改善人体内环境，促进血液循环，排泄和降低尿酸。
二、调益脾肾，正本清源
《杂病会心录》曰：“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何由而生”。在痛风发病的过程中，湿浊痰瘀是始终贯穿的病理产物。朱老师认为：浊毒瘀结内生，与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。先天禀赋不足，脾肾功能失健，其运转输布和气化蒸发失常，水谷精微可以化生为湿浊、痰饮、瘀血等致病物质，若不能正常排出，停积体内，阻碍气血运行，浊瘀又可以损及脏腑的生理功能。如此互为因果，相互作用，形成恶性循环，正是痛风性关节炎反复发作缠绵难愈的内在因素。脾肾不足、功能失调是发病的基础。朱老师认为，调益脾肾，正本清源，可以恢复和激发机体整体的功能，以杜绝和防止痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。
三、激浊扬清，标本兼治
痛风在自然的病程中有各期的临床特点，如急性期毒热浊瘀证候突出，炎性反应明显。慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结，以虚实夹杂为多见。间歇期虽处于无主诉或仅有轻微关节症状的缓解状态，但仍存在肝脾肾不足，浊瘀未清，正虚邪恋之征象。朱老师认为，这是痛风三期不同阶段所反映“邪盛”、“正虚”消长演变出现的证候变化，浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的主线。痛风虽表现为局部痹痛，关节之变为主，实际上是脏腑功能失调，升降失常，气血失和的全身性疾病。在遣方择药上，根据朱老的经验，并结合自己多年临床实践，朱老师选用土茯苓、萆薢、蚕砂、威灵仙等泄降浊毒，通利关节；鬼箭羽、赤芍、益母草、泽兰等活血化瘀，利水泄下。至于调益之法，含有调整、促进的意义，而不同于单纯的补益。况且补益不当，而产生助热升火、蕴湿生痰、阻遏气机等弊端，更致浊瘀难化。故用苍术、何首乌等运脾益肾，燥湿解毒。诸药相伍，共奏激浊扬清，化瘀通络，调益脾肾之功。以此研制的痛风颗粒，经现代药理研究证实，本方具有调节核酸、嘌呤代谢，促进核酸合成，改善微循环，抗炎镇痛，利尿消肿等多种生物学效应，具有抑制尿酸生成和促进尿酸排泄的双向调节作用。
四、善用虫药，协同增效
朱老师善用虫类药物治疗风湿病，通闭解结功效显著。运用泄浊化瘀药与虫类药配伍治疗痛风性关节炎，能明显改善症状，增强疗效。如关节灼热、焮红肿痛者，配以羚羊角粉或水牛角、广地龙清热通络；关节剧痛、痛不可近者，伍以全蝎、蜈蚣搜风定痛；关节肿大、僵硬畸形者，参以穿山甲、蜣螂虫开瘀破结；伴有结节，痛风石者，投以僵蚕、牡蛎化痰软坚；腰背酸楚、骨节冷痛者，用以鹿角霜、蜂房温经散寒，等等。朱老师认为，在痛风浊毒痰瘀胶固，气血凝滞不宣，经络闭塞阶段，配伍虫蚁搜剔钻透、化痰开瘀之品，往往能出奇制胜，收到常规药物难以达到的疗效。
五、病案举例
顾某，男，43岁，张家港长江村人。2005年9月7日初诊。右踝关节肿痛反复发作5年，加重1个月。患者有“痛风”病史5年，每劳累及饮食不慎时即发，平时自服秋水仙碱、别嘌呤醇、芬必得等药，虽能减轻疼痛，但发作几无间断。近1个月右踝关节持续肿痛，服药无法缓解，患处肤色紫暗，扪之稍热，行走困难。舌质暗红、苔薄黄腻，脉弦细。实验室检查：血尿酸563μmol/L，血沉32mm/h。中医诊断：浊瘀痹。西医诊断：痛风性关节炎(慢性期)。治宜泄浊化瘀，调益脾肾。处方：土茯苓45g，萆薢30g，生熟苡仁各20g，泽泻15g，苍术15g，生制首乌各15g，全蝎3g(研末分吞)，赤芍15g，地龙15g，益母草30g，徐长卿15g，甘草6g，7剂，每日1剂，水煎服。复诊：关节疼痛明显减轻，局部轻微肿胀僵滞，能独立行走，纳可，二便调。舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。原方去全蝎，加僵蚕、白芥子，加强化痰消肿之功。三诊：又进药7剂，关节肿痛基本解除，复查血尿酸465μmol/L，血沉20mm/h。唯站久则肢体酸软，大便时溏。此邪退正虚之象，续以痛风颗粒巩固治疗。1个月后复查血尿酸在正常范围内。此后，患者经常邮购痛风颗粒，随访至2010年7月痛风很少复发。
按：朱老师认为，痛风发作时病位在关节，常表现为浊毒瘀结证，而发病后期脾肾失调，正气不足之象逐渐显露，在痛风慢性期和间歇期尤为明显，在治疗过程中应重视调益脾肾。本例患者病情缠绵，浊瘀久羁，经脉痹阻，痹痛累发，故宜大剂量土茯苓、萆薢等化浊解毒；赤芍、益母草等活血祛瘀；全蝎、地龙开闭解结。使其浊去瘀化，经脉流通。苍术燥湿健脾，行气解郁；生制首乌益肾敛精，通腑解毒。苍术首乌合用，阴阳相交，燥润相济，以杜生痰(湿)之源，以复阴阳升降之本，起调节脾肾生理功能的作用。诸药合用，以达到降低血尿酸、防治痛风性关节炎的目的。