肺炎不光影响肺 如何提高重症救治率？

导读：近日，第三军医大学领衔的研究还发现，新冠肺炎会导致患者肾功能不全，最终可能引起多器官衰竭乃至死亡。

抢救新冠肺炎重症病例，是打赢疫情阻击战的关键一环。截止 2020 年 2 月 13 日 24 时，全国新冠肺炎累计确诊超 6 万例，其中值得注意的是，重症病例 10204 例。在特免血浆治疗成为重症病例福音的同时，其救治之路依旧漫长——呼吸衰竭、细胞因子风暴发生频率比非典更高。

近日，第三军医大学领衔的研究还发现，新冠肺炎会导致患者肾功能不全，最终可能引起多器官衰竭乃至死亡。

新冠肺炎重症多因缺氧诱发

当前，新冠肺炎重症患者往往会出现氧合指数明显下降、CT 提示多肺野病变的情况（实际上看起来症状较轻、呼吸窘迫不明显的患者有时也会遇到类似情况），这实际上都凸显出了患者面临的一个重要问题：缺氧。

2 月 13 日晚，中央指导组医疗救治组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖也曾介绍，与 2003 年非典相比，新冠肺炎患者呼吸衰竭进展得更快，缺氧有时发展得更明显。

据了解，缺氧的问题不可小觑。广州市第八人民医院感染病中心 ICU 主任李粤平就曾表示：

缺氧可能会诱发细胞因子风暴。

细胞因子风暴可直接导致死亡——细胞因子风暴是指，人体内因剧烈刺激（如感染微生物等）所引起的体液中多种细胞因子（如白细胞介素、趋化因子等）迅速大量产生的现象。病毒攻击将引起宿主全身性炎症反应，从而造成多种组织和器官损伤、乃至衰竭甚至死亡。

对此，国家卫健委、国家中医药管理局 2 月 4 日在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中指出，对于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行 12 小时以上的俯卧位通气。效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑 ECMO。

所谓 ECMO，即 Extracorporeal Membrane Oxygenation，中文名体外膜肺氧合，俗称“叶克膜”、“人工肺”，是一种医疗急救设备，用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命（详见百度百科）。也就是说，ECMO 可以起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。

近日武汉、上海、兰州等地都出现了用 ECMO 挽救危重症患者生命的成功案例。正如复旦大学附属华山医院副院长马昕表示：

在缺乏特效药的情况下，呼吸机和 ECMO，在新冠肺炎治疗过程当中意义重大。大家知道新冠肺炎肺功能受到明显损害，这时候有个呼吸机对它进行支持，进行追加氧气提供，能够让病人肺功能获得最好恢复。另外有的病人肺功能损害非常严重，这时候 ECMO 能够给病人提供非常好的支持。

不过，这并不代表 ECMO 可大规模推广。此前不少医学专家都曾提到其技术门槛，中国医学科学院阜外医院体外循环中心主任吉冰洋甚至指出，使用 ECMO 过程中可能会发生相关意外和并发症，包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等，严重者甚至危及生命。

而且，ECMO 设备价格不菲（据悉，一台 ECMO 价格超过 100 万元人民币，耗材昂贵且折损率高）、数量有限。据《中国新闻网》记者报道称，即便作为武汉地区颇具实力的三甲医院，武汉市人民医院也仅有 1 台，武汉市中心医院有 2 台，其中一台还是韩红爱心慈善基金会前不久才捐赠的。

另外，李粤平在接受《南方日报》采访时表示：

我们正在开展对重症和危重症预警因素的研究，发现了几个非常明确的重症预警因素：淋巴细胞下降、乳酸脱氢酶升高、D2 聚体升高、持续氧合指数下降、病毒血症等。

由此可见，现阶段治疗重症患者仍是困难重重。

重视患者肾脏功能异常

与此同时，近日一项研究发现，新冠病毒损害肾脏功能，应对患者进行肾脏功能异常特别护理。

2 月 12 日，由第三军医大学研究团队领衔的名为《2019 年新型冠状肺炎患者肾功能不全的注意事项》（Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients）的论文在预印本网站 medRxiv 上发表。

根据论文介绍，由于 2019 年新冠病毒与 SARS 病毒具有共同的细胞机制——人类血管紧张素转化酶 2（ACE2）都是两种病毒进入宿主细胞的推定受体，因此研究团队调查了先前关于 SARS 的回顾性病例研究，发现急性肾损害在 SARS 患者中并不常见，但死亡率相当高（死亡率为 91.7%，36 例中有 33 例）。

基于此，研究团队进行了一项有关 59 例新冠肺炎患者肾功能的病例研究，其中包括 28 例重症病例和 3 例死亡病例。

研究表明，ACE2 并非仅在呼吸器官中表达。先前有关通过 RNA-seq 方法在人体组织中表达 ACE2 的报道表明，胃肠道（小肠、十二指肠）或泌尿器官（肾脏）中 ACE2 的表达比呼吸器官（肺）高得多（近 100 倍）。也就是说，肾脏是可能被新冠病毒感染的靶标。

该项研究所得具体数据如下：

• 63%（32/51）的患者出现蛋白尿，表明肾脏受损；

• 19%（11/59）和 27%（16/59）的患者血浆肌酐和尿素氮水平分别升高；

• CT 扫描显示 100%（27/27）的患者肾脏影像异常。

不难看出，肾功能不全在新冠肺炎患者中很常见，这最终可能导致多器官衰竭及死亡。

因此，研究团队强烈建议要谨慎监测患者的肾脏功能，同时采取潜在的干预措施（比如连续性肾脏替代疗法 CRRT，即通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能）尽早保护肾脏功能，尤其是对于血浆肌酐升高的患者来讲很有必要，可以说是防止重症患者死亡的关键。

虽然该论文属预印本，尚未经同行评审，但经过较为严谨的研究，仍对新冠肺炎重症患者的治疗仍有借鉴意义。在提高重症患者救治率、降低死亡率方面，我们期待有更多的实质性进展。