中药新药之困：评价体系如何另辟蹊径？
导读：“中药好、西药快。”长期以来，对于中西药的争论从未停止。随着现代西医的越发主导，中药的地位被大大撼动。对于中药效用的质疑源源不断
“中药好、西药快。”长期以来，对于中西药的争论从未停止。随着现代西医的越发主导，中药的地位被大大撼动。对于中药效用的质疑源源不断。
中药不同于西药，有自身更适应的层次，具有所在市场的广阔前景，而药企在中药新药研发上却陷入“僵局”。
“随着老龄化社会来临，类似老年痴呆实际上更有利于体现中药特点。尤其是针对一些化学药没有很好疗效的症结，中药独具优势。”神威药业研发副总裁陈钟8月13日对21世纪经济报道记者说。
政策也逐渐聚焦到中药新药研发上。8月13日，国家中医药管理局和科技部印发《关于加强中医药健康服务科技创新的指导意见》（下称《意见》），指出要促进中药资源综合开发利用及新药研发。
但中药由于难以像西药那样，取得疗效及副作用的可量化的数据，一直未被国际接受。如何找到有效评价中药疗效及副作用的途径，关系重大。据悉，国家有关部门正在进行此项工作。
体系缺失
“不能否认，有些优秀的中医能做到西医、西药所不能。也确实存在病患倾向于选择中药，只不过对比中成药，他们更加偏爱传统煎制药品。中成药的信赖感相对较弱。”广州某三甲医院药剂师对21世纪经济报道记者说。对比西药的研发上市拥有完整的评价体系，中药却一直未能形成依附于中医自身理论的药物上市流程。
中西医是不同的医学体系，中医是经验医学，辨证施治，讲究从整体观来治疗；西医是辨病施治，讲究循证医学，通过临床试验验证药物的疗效。业界普遍认为，中国有自己的历史和规范，不应照搬美国FDA法律用于中药审批。
“摘得诺奖的青蒿素只是中医药宝藏中的沧海一粟，现阶段中药面临的巨大挑战源于评价体系缺失。没有科学的评判体系必将成为中药发展的拦路虎。我作为一名西医方向的博士生，对中医仍抱有极大信赖，主要源于幼年的经历。”一位就职于江西某三甲医院的呼吸科医生李女士（化名）对21世纪经济报道记者说，“根本上来说中西医其实是互通的。”
她向记者强调，基于中西医的理论体系差异，以现在的西医体系去评价中医，不但不够准确科学，也极易出现偏差。而在学界类似张锡纯《医学衷中参西录》、樊代明院士的整合医学都有做出类似探索。
如中药中的博落回，对治疗炎症效果独特，说不定可以补充西医方面炎症质量的不足。而对于痛风的治疗，如用西药难免会涉及激素使用而引起患者担心，鸡屎藤却可以在治疗痛风中发挥独特作用。
“但普遍存在的问题是，无法证明是吃了何种药材有效，前不久在深圳就有病患使用夏枯草，抑制了甲状腺肿瘤生长的案例。而实际是否是夏枯草起到作用，又是哪种成分起作用很难判断。”李女士向记者解释。
陈钟也对记者分析：“以化学纯度和工艺先进性评判中药并不合理，中药的特点基于中医理论，最传统的理论基础即复方。如果单纯以研究化学纯度和工艺的先进性对中药新药进行研发评估，无异于丧失了中药特点。近2-3年以来最直接的反应便是，获批上市的中药新药不多，原因正是中药审查上对于临床有效性的高标准。”
除了理念偏差造成的中西新药不同，量化指标的差异也成为中药饱受质疑的症结之一。“西医流程可控，中医难以实现，不同医生偏差很多。”李女士说。
而具体到影响中药药品的原因则更为复杂，医生的水平；制成药品过程各个环节的把控；以及药品原材料纯度品质的控制，都影响中药的实际药效。
历史长河中，这些显著的差异性也使得中医发展在质疑和争议中前行，例如张仲景的《伤寒论》三分之二的内容都是在论述如何处理和调整“庸医”的误诊。
回到中药研发的产业端，用西药的思路审评中药不科学，这也直接导致了很多中药在开发审评过程中通过率低，再加上投资大、周期长、成本高，很多企业对中药研发望而却步。
“中药的特点是多成分，更适用于在中药复方的基础上，进行多靶点的研究，在质量控制标准中引用指纹图谱技术非常有必要，对产品质量的一致性进行客观评价。然而不可否认，中药的成分研究也很有必要，单纯以某个有效成分进行质量控制，质量标准很难把握，临床上市之后很难做好产品的质量评价。缺乏一致性和可靠性。”陈钟向21世纪经济报道记者解释。
而不合理的中药新药上市审批体系导致的结果是，中药新药上市数量较少。国家食药监总局药品审评中心发布的《2017年度药品审评报告》显示，2017年批准上市药品394个（以药品批准文号计），其中化学药品369个，中药民族药仅2个，生物制品23个；国产药品中化学新药28个，中药新药1个，生物制品10个，化学仿制药238个，中药仿制药1个。
药审中心完成审评的中药注册申请366件，其中完成IND申请62件、NDA 8件、ANDA 17件。药审中心审评通过批准临床试验的中药IND申请36件，涉及13个适应症领域，其中心血管、呼吸、精神神经较多，占47%。
我国现行新药药品审批管理规范则仍基于西药理论体系。其中包含《药物非临床研究质量管理规范》（GLP）、《药物临床试验质量管理规范》（GCP）、《药品生产质量管理规范》（GMP）、《中药材生产质量管理规范》（GAP）、《药品经营质量管理规范》（GSP）。
另一方面在国际认同上，中药也一直处于劣势地位。
目前，我国有9个中药品种在FDA申请IND，并有多个品种进入Ⅲ临床试验。但是迄今为止，没有一种中药通过FDA认证，以处方药的形式在美国销售。
商业之困
在中药新药获批上市的路径中，对于经典名方的“临床豁免”应视作浓墨重彩的一笔。
2016年8月29日，《中医药法（草案）》提请十二届全国人大常委会第二十二次会议审议。相较于初审稿，二审稿有所修改。其中最引人瞩目的是，生产符合条件的、来源于古代经典名方的中药复方制剂，在申请药品批准文号时，可以仅提供非临床安全性研究资料。
“《中医药法》出台给经典名方的开发指明了方向，国家食药监总局和国家中医药管理局先后出台了100个经典名方的目录，并相继出台完善了经典名方的注册管理办法及技术指导原则。所谓经典名方，主要针对清代以前并且在临床上长期使用的古代名方，尽管国家有关部门为经典名方的开发开了‘绿色通道’，但技术审批上仍然十分严格。”陈钟对记者说。
2017年3月8日，国家中医药管理局发布了对“古代经典名方目录制定的遴选范围和遴选原则”征求意见的通知，并且在一年后的2018年4月16日发布了《古代经典名方目录（第一批）》，一共收录了100个经典名方。入选的经典名方有汤剂、煮散、散剂、膏剂四种剂型，其中汤剂有73个。根据《中药注册管理补充规定》相关条款，这100个经典名方在申请药品批准文号时，可以仅提供非临床安全性研究资料，免报药效学研究及临床试验资料。
2017年7月实施的《中华人民共和国中医药法》第三十条规定生产符合国家规定条件的来源于古代经典名方的中药复方制剂，在申请药品批准文号时，可以仅提供非临床安全性研究资料。
而2018年5月发布的《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》，规定对来源于国家公布目录中的古代经典名方的中药复方制剂申请上市实施简化审批，符合要求的经典名方制剂申请上市，可仅提供药学及非临床安全性研究资料，免报药效学研究及临床试验资料。
在中医界存在的看法是，经典方取消临床试验的原因在于现有的中药审批体系漫长、繁复，阻碍了中医药的发展及创新，而经典名方长期以来的实际运用对于临床试验有着替代作用。
根据国家食品药品监督局数据显示，2017版国家医保目录的西药、中成药部分共收载2535个药种，其中中成药有1238个药种（含民族药88个），占比约为49%。与2009年版本相比，中成药新增256个，剔除13个。
前述广州某三甲医院药剂师对记者表示，中成药增多一方面反映出患者对于中药的倾向性选择，另一方面也应当警惕中成药成为“回扣”高发地带。“中成药吃不坏，但实际效用又难以准确说明。”他向记者说。
然而尽管对于给予经典名方一些政策倾斜，但由于研发投入周期长、风险大等因素，药企对于中药新药研发的热情也高涨不起来。
“创新中药的研发普遍需要10-15年的研发周期，风险高、周期长。”陈钟向记者表示，“对比化学药品仿制药只需要3-5年的上市周期，投入小，见效快，企业进行中药新药研发需要承受更大的压力。”
行业内甚至已经形成一种现象，许多中药企业干脆放弃创新中药的研发，而维持老品种的开发。“一个典型的案例就是国内某大型药企，中药没有继续做大成为支撑，仿制药的业务却取得了突破。”陈钟说道，“中药的特点集中在更加注重临床价值而非成分研究。”这也导致了中药新药开发成本的提高。
另一方面，不同类别药品的研发有不同的技术要求，研究过程中需要提供的技术资料也完全不同。基于现阶段的注册分类现状，中药新药研发主要集中在一类、二类及六类药品，少有三四五类中药新药的研发，不同分类所需要提供的技术资料不同，从而导致中药新药研发的起点高、浪费资源程度高，使得药企对于研发热情也随之减少。
“如果能对中药新药的分类进行新的调整，对于企业从事相关研究也将起到鼓励作用。”陈钟说，“中医药的理论基础是复方，发挥复方制剂的中医药特点，鼓励开发具有临床价值的中成药，如能划归到一类中药，对于药企来说将会起到极大的促进作用。”
而对于可行的中药新药研发体系，陈钟向记者介绍道，组分中药的研发理念更容易被认可。
组分中药就是在中药药效组分理论指导下，在传统经方、验方基础上研发组分中药新药。组分中药的药效组分暨标准物质清楚、在疗效上与传统中药的疗效一致或更显著，质量可控。
“组分中药是在传承基础上的创新，实现了从饮片配伍到组分配伍的转变，对其中的化学成分的药理活性、作用机制、体内代谢与相互作用都是传统中医药理论和现代科技的结合，在此基础上进行科学论证和研究，具有鲜明的时代特点，组分中药的研究和突破是中医药现代化研究的重要成果，有望在中成药难以走出国门的难题上有所突破。”陈钟向记者表示。